Depresja

Każdego roku, z powodu depresji, pomocy psychiatrycznej potrzebuje prawie 100 mln ludzi na całym świecie. Od kilkunastu lat, niemal we wszystkich rozwiniętych krajach Europy, obserwuje się wyraźny i szybki wzrost liczby schorzeń depresyjnych. Badacze zjawiska twierdzą, że powodem jest wydłużenie średniej długości życia (w krajach rozwiniętych o 10-20 lat) i rozpowszechnienie różnorodnych środowiskowych czynników patogennych, do których zalicza się duże migracje ludności, izolację, osamotnienie, brak poczucia bezpieczeństwa dużych grup społecznych oraz upowszechnienie związków chemicznych, mających wpływ depresjogenny, w tym niektórych leków.

Osoba cierpiąca na depresję jest w stanie – lepiej lub gorzej – opisać zespół subiektywnych zmian w swoim zachowaniu. Są one również łatwo dostrzegane przez otoczenie. Zmiany subiektywne to uczucie smutku, straty, odczuwanie bezsensu i bezwartościowości życia, chęć śmierci. Często dołącza się do tego poczucie winy, utrudnienie i spowolnienie procesów myślenia, trudności w koncentracji uwagi oraz zapamiętywaniu i przypominaniu sobie najprostszych faktów. Pojawia się uczucie wewnętrznego napięcia i niepokoju, bezsenność, rozdrażnienie i złość.

Zmiany zachowania, obserwowane w depresji, polegają na spowolnieniu wszelkiego rodzaju aktywności, płaczliwości, mimice wyrażającej smutek. Rzadziej bywa, że zamiast spowolnienia, występuje pobudzenie ruchowe, niepokój. W cięższych formach depresji istnieje niebezpieczeństwo podejmowania prób samobójczych.

Teoretycy psychoanalizy rozróżniają depresję endogenną, spowodowaną przez czynniki biologiczne i egzogenną, wywołaną przez sytuację straty lub inne czynniki stresowe. W X wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób wyodrębniono szereg kategorii diagnostycznych zaburzeń depresyjnych. Są to:

• epizod depresyjny
  
• stany depresyjne nawracające
  
• grupa przewlekłych zaburzeń nastroju
  
• zaburzenia depresyjne występujące w schorzeniach organicznych, chorobach somatycznych, związane ze stosowaniem leków i innych substancji.
  

Depresja sezonowa

Lekarze wyróżniają również depresję sezonową, spowodowaną zmniejszonym natężeniem światła słonecznego. Dopiero od kilku lat uznawana jest za poważne schorzenie, od niedawna też próbuje się ją leczyć. Dolegliwości przypominają typową depresję, z tym że nasilają się w grudniu i styczniu, a mijają w marcu lub kwietniu, gdy dni stają się dłuższe i przybywa światła dziennego. Z prowadzonych w ostatnich latach badań wynika, iż depresję sezonową odczuwa co dziesiąty mieszkaniec krajów rozwiniętych. Szacuje się, że na podobne zaburzenia cierpi 10 proc. Szwedów, 8 proc. Finów i 3,5 proc. Holendrów.Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia w Marylandzie (USA), zmianę nastroju wraz z nadejściem zimy odczuwają przede wszystkim kobiety. To właśnie one cztery razy częściej niż mężczyźni skarżą się na związane z nią dolegliwości.

Zimowa depresja wywołuje m.in. spadek zainteresowania seksem, obniżenie nastroju i brak zainteresowania życiem. Część chorych nie zdaje sobie sprawy z przyczyn swego gorszego samopoczucia i funkcjonowania.

Również dla ok. 10 proc. Polaków jesień i zima oznaczają nawrót sezonowej depresji. Jej przejawy to brak apetytu, zaburzenia snu, zmęczenie, brak koncentracji, niechęć do widywania się z przyjaciółmi, zobojętnienie dla najbliższych. Według polskich badań, grupą najbardziej narażoną na sezonowe depresje są kobiety w wieku od 30 do 60 lat. Niektórym pacjentkom wystarczy "zapisanie" krótkiego urlopu w górach lub w ciepłych krajach, inne muszą poddać się fototerapii lub przyjmować leki.

Choroba zaczyna się od uczucia zmęczenia i ociężałości, spadku energii oraz zainteresowania sprawami codziennymi, dotychczas sprawiającymi radość. Osoba cierpiąca na to schorzenie śpi o wiele dłużej niż zwykle, ma zwiększony apetyt na produkty bogate w węglowodany (słodycze, makaron, ziemniaki) i nadmiernie przybiera na wadze.Schorzenie znane jest też jako sezonowe zakłócenie równowagi (po angielsku: seasonal affective disorder), w skrócie: SAD, co w angielskim znaczy "smutny".

Większość badaczy tłumaczy je obniżeniem poziomu niektórych neuroprzekaźników, głównie serotoniny, spowodowanym skróceniem w ciągu doby wpływu światła dziennego na organizm. Zdaniem naukowców, brak światła dziennego powoduje zwolnienie procesu wytwarzania serotoniny, uczestniczącej w regulowaniu nastroju, i w efekcie zmniejszenie jej natężenia w mózgu. Wpływ na ujawnienie choroby ma też prawdopodobnie nieprawidłowy metabolizm melatoniny. Ze wstępnych badań opublikowanych w Psychiatry Research wynika, że sposobem na radzenie sobie z zimową depresją może być zażywanie niewielkich dawek melatoniny. Dr Alfred Lewy z oregońskiego Health Science University (USA) wykazał, że wyraźną poprawę nastroju odczuwają osoby przyjmujące melatoninę po południu. Pacjenci zażywali ją w trzech małych porcjach – po 0,1 mg co kilka godzin. Takie dawki najlepiej imitują normalną produkcję hormonu. Według badaczy, zażywana po południu melatonina jest w stanie przesunąć nasz zegar biologiczny w taki sposób, iż budzimy się rano w dobrym nastroju i chce nam się podnieść z łóżka. Melatonina to typowy hormon nocny. Po zapadnięciu zmroku szyszynka zaczyna produkować melatoninę – to sygnał dla organizmu, że pora udać się na spoczynek. Po wschodzie słońca produkcja hormonu ustaje – to znak: już dzień, czas wstawać. Dzięki tabletkom zażywanym po południu można oszukać organizm.

Opinie na temat wpływu melatoniny na depresję są jednak podzielone. Część naukowców twierdzi, że substancja ta w ogóle nie jest w stanie przynieść ulgi osobom cierpiącym na zimową depresję, a wręcz przeciwnie – nawet szkodzi; inni, że najlepsze byłoby połączenie terapii: rano leczenie światłem, a po południu – melatoniną.

Ze względu na to, że badania nad wpływem melatoniny nadal trwają, i nie są znane interakcje z innymi lekami, lekarze przestrzegają przed samodzielnym jej zażywaniem.

Osobom podatnym na zmiany w otoczeniu, reagującymi na nie wahaniami nastroju, z tendencją do okresowej depresji, lekarze zalecają terapie tzw. lekami normotynicznymi, zmniejszającymi wrażliwość układu nerwowego.

Na smutki – Żarówka

Nadal jednak nie ma skutecznych i jednoznacznych sposobów leczenia depresji sezonowej. Niektórym pacjentom pomaga fototerapia, czyli regularne przebywanie w pomieszczeniach oświetlonych specjalnymi lampami, emitującymi jasne światło we wszystkich zakresach promieniowania widzialnego. Jesienią i zimą większość czasu spędzamy w pomieszczeniach, gdzie natężenie światła rzadko osiąga 500 luksów. Tymczasem nawet w pochmurny dzień na zewnątrz jest ok.10 000 luksów. Do utrzymania dobrego samopoczucia potrzeba nam codziennej dawki światła o natężeniu około 4000 luksów. Naświetlania pomagają prawie 70 proc. pacjentów, i to pod warunkiem, że poddają się tej terapii codziennie, co najmniej przez pół godziny. Niestety, u nas nie docenia się tego sposobu leczenia. W Niemczech terapię światłem prowadzi 200 szpitali, w Polsce – znacznie mniej.

Ostatnio psychiatrzy uznali, że oprócz światła istotną rolę w hamowaniu objawów depresji sezonowej odgrywa leczenie zapachami. Mężczyznom, u których czasowa depresja obniżyła libido, podawano np. mieszankę ludzkich feromonów. Natomiast w Szwecji rozpowszechniło się leczenie dźwiękiem, polegające na regularnym słuchaniu kaset z nagranymi odgłosami lata: szumem morza i śpiewem ptaków.

Jednym z bodźców działających na tę część układu nerwowego, która odpowiada za utrzymanie organizmu w aktywności, jest ruch. Już nawet krótki spacer poprawi samopoczucie niezależnie od pory dnia.

Dość często występują też depresje polekowe, zwłaszcza po długotrwałym zażywaniu np. sterydów czy rezerpiny, lub w okresie przekwitania u kobiet. Ale część depresji pojawia się nagle, bez przyczyny. Jest to tzw. depresja endogenna, której powodem są zaburzenia biochemiczne: wadliwa przemiana i dystrybucja neuroprzekaźników mózgu, np. serotoniny; nie wyklucza się również czynnika genetycznego. W tego rodzaju depresjach najbardziej skuteczne jest leczenie farmakologiczne. Pomagają leki antydepresyjne nowej generacji. Przynoszą ulgę 70 proc. chorych. Poprawiają nastrój, obniżają lęk, zwiększają aktywność. Należy jednak pamiętać, że każdy z leków działa inaczej.

Leczenie depresji trwa długo. Poza terapią ostrego okresu choroby, leki przeciwdepresyjne powinny być stosowane po powrocie do zdrowia przez następne 6 miesięcy, a u części chorych – przez wiele lat.

Terapia

Leczenie depresji polega na stosowaniu środków farmakologicznych o działaniu przeciwdepresyjnym, psychoterapii oraz leczeniu chorób somatycznych (w razie ich występowania). Metoda terapii dobierana jest w zależności od przyczyn depresji. Leczenie biologiczne (farmakoterapię), jako główny sposób postępowania, stosuje się w leczeniu epizodu depresyjnego, występującego w przebiegu choroby afektywnej. Za najskuteczniejsze uważa się dziś leczenie łączące farmakoterapię i psychoterapię.

Ponad 10 lat temu na rynku pojawił się prozac, który wkrótce został okrzyknięty cudownym lekiem przeciwdepresyjnym. Zawarta w nim substancja czynna – fluoksetyna – stymuluje wydzielanie serotoniny, ktorej brak powoduje m.in. pogorszenie nastroju i skłonność do depresji. W terapii wykorzystywane są też inne preparaty zawierające fluoksetynę, z reguły tańsze niż prozac. Jako antydepresanty stosuje się również fluwoksaminę i sertralinę, działającą podobnie, jak flouksetyna.

Leczenie depresji jest trzy etapowe. Lekarze wyróżniają:

• leczenie fazy ostrej (epizodu, nawrotu)
  
• leczenie podtrzymujące (utrwalające) profilaktykę
  

Ze względu na budowę chemiczną leki przeciwdepresyjne dzieli się na:

• klasyczne (leki o budowie trójopierścieniowej)
  
• drugiej generacji (o budowie innej niż pierścieniowa)
  

Do grupy klasycznych zaliczane są głównie leki trójpierścieniowe (TLPD). Są one skuteczne u około 60-70% pacjentów. Ich korzystne działanie zostało potwierdzone długoletnimi badaniami. Nie ma większych różnic w sile działania poszczególnych leków tej grupy. Najistotniejszą ich wadą jest możliwość przedawkowania. Przekroczenie 3-5 razy dawki maksymalnej często stanowi dawkę toksyczną. W związku z tym istnieje możliwość wykorzystania leku w celu samobójczym. Inną istotną wadą jest opóźniony początek działania. Leki przeciwdepresyjne działają po ok. 2-3 tygodniach. Objawy uboczne to suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia akomodacji i zaburzenia koncentracji uwagi, ortostatyczne spadki ciśnienia, kardiotoksyczność (zaburzenia rytmu serca – uszkodzenie układu przewodząco-bodźcotwórczego) i zwiększenie masy ciała.

W porównaniu z TLPD są to leki lepiej tolerowane i bezpieczniejsze. Nie powodują działania antycholinergicznego (suchość w ustach, zaparcia itd.), nie są kardiotoksyczne, raczej nie powodują przyrostu masy ciała. I co najważniejsze, ich przedawkowanie nie jest niebezpieczne. Zdarza się, że na początku terapii występują nudności, bardzo rzadko zmuszające do przerwania leczenia, a czasem – niepokój. Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy nie są już używane w terapii depresji ze względu na toksyczność i mniejszą skuteczność.

Odwracalne selektywne IMAO-A (RIMA) są bezpieczniejsze. Należy jednak uważać, by nie łączyć tych leków z selektywnymi IMAO-B, stosowanymi np. w terapii choroby Alzheimera (selegilina). W terapii lekami przeciwdepresyjnymi, szczególnie w przypadku leczenia dużej depresji, należy zwracać uwagę na ich profil działania. Nie wszystkie działają jednakowo na poszczególne składowe zespołu depresyjnego. Niektóre (np. imipramina, fluoksetyna) szybciej podnoszą napęd niż nastrój, co może zwiększać ryzyko działań samobójczych.

P. Ł.